Introdução: O adenocarcinoma micropapilar de pulmão é um tipo histológico de difícil diagnóstico especialmente em pacientes com infecções pulmonares recorrentes por apresentarem alterações no parênquima pulmonar decorrente do processo inflamatório crônico. É uma entidade rara com forma de apresentação e gravidade muito variada, dependendo principalmente do grau de envolvimento pulmonar e de sua localização na cavidade torácica. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um paciente com achados tomográficos inespecíficos como a presença de vidro fosco difuso e citar os principais diagnósticos diferenciais possíveis para o caso em questão, visto que o diagnóstico final de adenocarcinoma predominantemente micropapilar difuso não era a principal hipótese diagnóstica do caso até a realização de biópsia pulmonar a céu aberto.
Relato de caso: O.M.S, sexo masculino, 69 anos e pedreiro aposentado. Paciente buscou atendimento em agosto de 2022 (08/08), em ambulatório de cirurgia torácica, em hospital universitário de sua referência na região metropolitana de Porto Alegre no Rio Grande do Sul, com quadro progressivo de tosse e expectoração há alguns meses e trazendo consigo exame radiológico de tórax realizado de forma particular em julho (21/07), evidenciando extensas áreas de opacidade com atelectasia e infiltrado adjacente em lobo médio e língula com presença de nódulos residuais. Paciente negou episódios de febre e, de comorbidades prévias, referiu diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica controladas e em uso de combodart, metformina, atenolol, losartana e alprazolam. Nega história de tabagismo e já foi submetido a cirurgias de apendicectomia e herniorrafia inguinal no passado. Além disso, referiu infecção por covid-19 em março de 2022, sem necessidade de internação. Nesta consulta, solicitada tomografia de tórax (TC) e agendado retorno. Paciente retornou ainda em agosto (22/08) com TC demonstrando extensas consolidações bilaterais em lobos superiores, com vidro fosco e pavimentação em mosaico associados, principalmente em lobo superior direito, sem novas queixas ou alterações no exame físico, levantando a hipótese de provável processo inflamatório residual. Solicitada nova TC de controle e agendado retorno. Paciente voltou ao ambulatório em outubro (03/10), com última TC realizada em setembro (19/09), evidenciando manutenção do padrão tomográfico anterior. Optou-se por discutir o caso com médico pneumologista do hospital visto a não evolução das imagens tomográficas e agendado retorno em uma semana para elucidação do caso. Após discutido, decidiu-se por realizar biópsia pulmonar. Paciente realizou exames pré-operatórios e, então, foi submetido em 11/10 à biópsia a céu aberto com estudo anatomo-patológico (AP) de região de língula - conforme decidido por estudos tomográficos prévios. O AP evidenciou aspecto histológico compatível com Adenocarcinoma pedrominantemente micropapilar (Descrição: Parênquima pulmonar com proliferação de células epiteliais atípicas, revestindo luzes alveolares ou formando amanios micropapilares). Discussão: A respeito da opacidade em vidro fosco, este é um achado comumente visto na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax e se traduz pelo aumento do coeficiente de atenuação dos pulmões, porém sem apagar as marcas broncovasculares. Deve ser considerada a associação com outros achados radiológicos, clínicos e anatomopatológicos devido a sua inespecificidade a fim de se obter uma interpretação diagnóstica mais correta. Ainda sobre esse achado, pode também ser determinado por preenchimento ou colapso parcial dos alvéolos, por espessamento intersticial, por aumento do volume sanguíneo capilar, ou por expiração normal. Considera-se que este padrão possa ser encontrado nas fases agudas ou crônicas de doenças intersticiais ou alveolares das mais variadas naturezas e, portanto, sua extensão, distribuição, forma de apresentação e associação com outros achados tomográficos são condições que, quando associadas à clínica, podem caracterizar diferentes doenças específicas em determinadas fases do seu curso.
Conforme observado nas tomografias realizadas pelo paciente do caso descrito anteriormente, a opacidade em vidro fosco difusa era o principal achado, porém, conforme visto anteriormente, este é bastante inespecífico. Pela história de não exposição ao tabaco e à clínica do paciente, as principais hipóteses iniciais cursaram com situações inflamatórias residuais. Dentre os diagnósticos diferenciais das opacidades em vidro-fosco agudas deve-se citar hemorragia alveolar, edema pulmonar, pneumonais virais, pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, infarto pulmonar, embolia gordurosa, contusão pulmonar, pneumonia lipoídica, pneumonia por Pneumocystis, pneumonia em organização e quadro associado ao uso de cigarros eletrônicos. Todavia, no caso descrito, tais hipóteses acabaram por ser afastadas no início devido ao quadro mais crônico do paciente, à história clínica e à manutenção das imagens nos estudos tomográficas com o passar do tempo. Sendo assim, devido a hipótese inicial de processo inflamatório residual deixar de ser a principal hipótese pelo paciente não ter tido a evolução esperada entre a realização de cada uma das tomografias descritas no caso, as principais hipóteses passaram a ser vasculites e doenças reumatológicas que possam cursar com o comprometimento pulmonar. Optou- se, portanto, pela realização de biópsia a céu aberto que acabou por diagnosticar o paciente com um subtipo de câncer de pulmão, o Adenocarcinoma Micropapilar. Discussion: With regard to ground-glass opacity, this is a finding commonly seen on high-resolution computed tomography of the chest and is translated by an increase in the attenuation coefficient of the lungs, but without erasing the bronchovascular marks. The association with other radiological, clinical and anatomopathological findings should be considered due to their non-specificity in order to obtain a more correct diagnostic interpretation. Still on this finding, it can also be determined by filling or partial collapse of the alveoli, by interstitial thickening, by increased capillary blood volume, or by normal expiration. It is considered that this pattern can be found in the acute or chronic phases of interstitial or alveolar diseases of the most varied natures and, therefore, its extension, distribution, form of presentation and association with other tomographic findings are conditions that, when associated with the clinic, may characterize different specific diseases at certain stages of their course.
As observed in the CT scans performed by the patient in the case described above, diffuse ground-glass opacity was the main finding, however, as seen previously, this is quite nonspecific. Due to the history of non-exposure to tobacco and the patient' s clinical condition, the main initial hypotheses were associated with residual inflammatory situations. Among the differential diagnoses of acute ground-glass opacities, one should mention alveolar hemorrhage, pulmonary edema, viral pneumonia, Mycoplasma pneumoniae pneumonia, pulmonary infarction, fat embolism, pulmonary contusion, lipoidic pneumonia, Pneumocystis pneumonia, organizing pneumonia and associated with the use of electronic cigarettes. However, in the case described, such hypotheses ended up being discarded at the beginning due to the more chronic condition of the patient, the clinical history and the maintenance of images in tomographic studies over time. Therefore, since the initial hypothesis of a residual inflammatory process is no longer the main hypothesis because the patient did not have the expected evolution between the performance of each of the CT scans described in the case, the main hypotheses became vasculitis and rheumatological diseases that may occur with pulmonary involvement. Therefore, it was decided to perform an open biopsy, which ended up diagnosing the patient with a subtype of lung cancer, Micropapillary Adenocarcinoma.